Hemochromatosis: tünetek és kezelés

Rövid áttekintés

• Mi a hemochromatosis? Betegség, amelyben túl sok vas raktározódik a szervezetben (vasraktározási betegség).
• Okok: Az elsődleges forma a vasanyagcserét szabályozó fehérjék génmutációin alapul. A másodlagos hemochromatosis más betegségeken (veleszületett vagy szerzett) vagy túlzott vasbevitelen (különösen infúzió formájában) alapul.
• Tünetek: pl. erős fáradtság, ingerlékenység, csökkent szexuális vágy, felső hasi görcsök, ízületi fájdalom
• Késői hatások: cukorbetegség, májkárosodás, a bőr barna elszíneződése, súlyos ízületi problémák és szívkárosodás, impotencia, menstruáció hiánya.
• Kezelés: vérvétel vagy eritrocitaferézis, gyógyszeres kezelés (vaskelátképzők), szükség esetén szervátültetés, vasban gazdag ételek (például belsőségek) kerülése, lehetőség szerint alkohol fogyasztása mellőzése.
• Prognózis: Normál várható élettartam korai kezeléssel. Ha a késői károsodás már fennáll, a prognózis romlik.

Hemochromatosis: Definíció

A származástól függően az orvosok megkülönböztetik:

• primer hemochromatosis: genetikailag meghatározott, így veleszületett (örökletes hemochromatosisnak is nevezik).
• másodlagos hemochromatosis: Más betegség miatt szerzett.

hemosiderózis

A hemosiderózis kifejezés a szervezetben a megnövekedett vaskoncentráció következtében fellépő fokozott vaslerakódás leírására szolgál. A kifejezést néha a hemochromatosis szinonimájaként használják, vagy annak egyfajta előfutárának tekintik. A hemosiderinből – egy vastartalmú fehérjekomplexből – származik: a vas hemoszider formájában raktározódhat a szervezetben, elsősorban a speciális immunsejtekben, az úgynevezett makrofágokban.

A hemosiderózisnak nem kell mindig az egész testet érintenie – az is előfordulhat, hogy csak lokálisan, például a lábszáron.

Frekvencia

Összességében a hemochromatosis minden 1,000 emberből 20-40 esetben fordul elő. A hemochromatosis első jelei XNUMX és XNUMX év közötti férfiaknál, nőknél pedig általában a menopauza után észlelhetők.

Ez a betegség a cukorbetegség új eseteinek legfeljebb két százalékáért és az összes májzsugorodás (zsugorodó máj) 15 százalékáért felelős.

Hemochromatosis: tünetek

Ha a hemochromatosist nem kezelik korán, az első nyilvánvaló vastöbblet tünetei általában 40 és 60 éves kor között jelentkeznek, férfiaknál gyakran korábban, mint nőknél: Diabetes mellitus, májkárosodás és a bőr barnulása (hiperpigmentáció, bronzcukorbetegség). De a szívproblémák, az ízületi károsodások és a hormonzavarok is a hemokromatózis fontos tünetei közé tartoznak. Ezek azonban késői tünetek. Időközben megritkultak, mert a hemochromatosist általában korábban észlelik.

A hemokromatózis tünetei egy pillantással

A vasraktározási betegség korai szakaszában olyan tünetek jelentkeznek, amelyek elsősorban nem specifikusak. Ezek tartalmazzák:

• súlyos fáradtság
• ingerlékenység, depresszív hangulat
• fertőzésekre való fogékonyság
• csökkent szexuális vágy (libido)
• a menstruációs vérzés hosszának és intenzitásának változása
• a bőr szürkésbarna elszíneződése, fokozott vörös foltok képződése
• hajhullás vagy a haj idő előtti őszülése
• görcsök a has felső részén
• mellkasi fájdalom (különösen a test jobb oldalán)
• légszomj
• szabálytalan szívverés
• ízületi fájdalom (különösen a térdben, a csípőben és az ujjakban)

Tünetek és késői hatások részletesen

Kötések

Még mindig nem tisztázott, hogyan alakul ki az ízületi fájdalom a vasraktározási betegségben.

Máj

A máj a vas egyik fő raktározási helye, és az első szerv, amelyet a vér a bélben való áthaladás után ér el (ahol a vas felszívódik). A hosszú ideig tartó vastúlterhelés a máj kötőszöveti átalakulásához (májfibrózis), majd a májszövet elvesztéséhez (cirrhosis) vezet. Ennek tipikus tünetei a következők:

• Teljesítmény veszteség
• Étvágytalanság
• Teltségérzet
• fogyás
• késői stádiumban: a bőr és a szemek sárgás elszíneződése (sárgaság), vascularis pókok (pók nevi), bőrpír és viszketés

A májcirrhosisos hemochromatosisos esetek mintegy 30 százalékában rosszindulatú májdaganat (májkarcinóma, hepatocelluláris karcinóma) alakul ki. Így a májrák kockázata 100-szorosára nő hemochromatosisban. Más májbetegségek, mint például a májgyulladás (hepatitisz), fokozhatják a májkárosodás progresszióját.

Bőr

Hasnyálmirigy

A hasnyálmirigyet a hemochromatosisban fellépő vasfelesleg is megterheli. Kezdetben a testsejtek már nem reagálnak a vércukorszint-csökkentő hasnyálmirigy-hormonra, az inzulinra (inzulinrezisztencia). Később a hasnyálmirigy inzulintermelő sejtjeit annyira károsítja a vas, hogy már nem tudnak elegendő inzulint termelni. Ennek eredményeként diabetes mellitus alakul ki.

Szív

A szívkárosodás gyakori halálok fiatal hemochromatosis betegeknél. A szívben lerakódott vas izomkárosodáshoz (kardiomiopátia) és szívritmuszavarhoz vezet. Ez életveszélyes szívelégtelenséget és gyengeséget okozhat. Ha a hemochromatosis részeként szívizom károsodás lép fel, transzplantációra lehet szükség.

Endokrin rendszer

Vas anyagcsere

A szervezetnek vasra van szüksége a vörösvértestek (eritrociták) termeléséhez, valamint a sejtek túléléséhez és növekedéséhez. Nagyobb mennyiségben azonban a nehézfém mérgező. Emiatt a szervezetnek szükség szerint kell szabályoznia a vasháztartást, és egyensúlyban kell tartania a felszívódást és a kiválasztódást – hogy se vashiány, se vastúlterhelés ne alakuljon ki.

A szervezetnek napi 25 milligramm vasra van szüksége. Ennek nagy része a régi vörösvértestek lebontásából származik. A szükséglet többi részét vasban gazdag élelmiszerek fedezik. Az egészséges emberek a táplálékban lévő vas körülbelül tíz százalékát szívják fel a belekben (kb. 1-2 milligramm naponta). Genetikai hemochromatosis esetén viszont az étrendi vas akár 20 százaléka is felszívódik.

A vas felszívódása és tárolása

A szervezet vasának nagy része a vörösvértestekben (hemoglobin), a májban és az immunsejtekben (retikuloendoteliális rendszer) raktározódik – például ferritin (vas-fehérje komplex) formájában, amely a vérben kimutatható. Normális esetben a szervezet egy-négy gramm vasat raktároz – hemokromatózisban azonban ennek több mint kétszerese.

Hemochromatosis: Okok és kockázati tényezők

Leggyakrabban a vasfelesleg veleszületett (elsődleges hemochromatosis). Kevésbé gyakori a vasraktározási betegség szerzett (másodlagos) formája.

Veleszületett (elsődleges) hemochromatosis

A HFE fehérje feltehetően a sejtek felszínén található transzferrin dokkolási helyeihez (receptorokhoz) kötődik, és blokkolja azokat. A vas transzportfehérje ekkor már nem tud kötődni a receptorához. Ez elősegíti a hepcidin felszabadulását. Ez a fehérje pedig gátolja a vas felszívódását a bélből.

Az 1-es típusú primer hemochromatosisban a génmutáció miatt a HFE fehérje hiányzik vagy nem elegendő mennyiségben van jelen. Ennek eredményeként a hepcidin hiányzik a vas felszívódásának fékezőjeként. Ennek eredményeként túl sok vas szívódik fel a bélben.

A vérben lévő transzportfehérje transzferrin már nem tudja továbbvinni a megnövekedett vasmennyiséget, a sejtek a vasfelesleget már nem tudják stabil formában tárolni. Az instabil vas felhalmozódik a vérben, és károsítja a szervezet sejtjeit. Ez nagyon megterheli az érintett szerveket, és súlyos szövődményekhez vezethet. Általában azonban évtizedekbe telik, mire ilyen szervi károsodás következik be.

Szerzett (szekunder) hemochromatosis

A másodlagos hemokromatózis további lehetséges okai a vörösvérpigment rendellenessége (thalassaemia) és a vörösvértestek abnormális deformabilitása (sarlósejtes vérszegénység). Mindkettő genetikai rendellenesség.

A hemokromatózist okozó szerzett betegségek közé tartozik a myelodysplasiás szindróma (MDS; a csontvelő vérképzésének zavara) és a mielofibrózis (a csontvelő kötőszöveti átépülése). Mindkét betegségben közös, hogy a (vörös)vértestek és ezáltal a vas cseréje is jelentősen megnövekszik.

Hemochromatosis: vizsgálatok és diagnózis

A kórelőzmény felvétele

A lehetséges hemochromatosis tisztázása érdekében kezelőorvosa először felveszi az Ön kórtörténetét (anamnézist). Az interjú során többek között a következő kérdéseket teszi fel Önnek:

• A korábbi vérvizsgálatok kórosak voltak?
• Van-e ismert vasraktározási betegség a családjában?
• Ízületi panaszokkal vagy fáradtságtól szenved?
• Hasi vagy szívpanaszai vannak?

Fizikális vizsgálat

A fizikális vizsgálat során kezelőorvosa különös figyelmet fog fordítani a szív- és májkárosodás jeleire, valamint a bőr fokozott pigmentációjára (bronzos cukorbetegség). A mutató és a középső ujj ízületi fájdalma szintén jellemző a hemochromatosisra.

Vérvétel

A vasraktározási betegség diagnosztizálásához nagyon fontosak azok a vérértékek, amelyek lehetővé teszik a vas egyensúlyának megállapítását (vas értékek). Ezenkívül a különböző hormonértékek tájékoztató jellegűek lehetnek.

Vas értékek

• Vasszint: Ha túl sok vas van a vérben, erősödik a hemochromatosis gyanúja. A vasraktározási betegség azonban még normál vasszint mellett sem zárható ki biztosan.
• Ferritin: Az alacsony értékek vashiányt jeleznek, a megnövekedett értékek pedig a megnövekedett vasraktárat – de nem mindig, mert a magas ferritinértéknek más okai is vannak: veszélyesek, mint a rák, és kevésbé veszélyesek, mint a gyulladások. Valójában ez utóbbiak gyakran az emelkedett ferritin okai. Ezért a ferritin érték nem értékelhető, ha a gyulladásos paraméterek (például a CRP) egyidejűleg emelkednek.
• Transzferrin telítettség: Ez azt jelzi, hogy a meglévő transzferrin (a vas legfontosabb transzportfehérje) mekkora része van feltöltve nehézfémmel. Ha a telítettség meghaladja a 45 százalékot, hemochromatosis gyanúja merül fel. Ha a telítettség több mint 60 százalék, akkor még nagyon erős a gyanú. A normál telítettség gyakorlatilag kizárja a hemochromatosist.

Ha a betegnek emelkedett ferritinkoncentrációja és magas transzferrin-telítettsége is van, akkor vasraktározási betegség gyanúja merül fel. A betegnek úgymond túl sok vas van a vérében. A gyanú megerősítéséhez hemochromatosis genetikai tesztet kell végezni (lásd alább).

Hormonszint

A kezdeti diagnózis vagy az endokrin rendszer rendellenességeire utaló jelek esetén megfelelő vizsgálatokat kell végezni. Például, ha az orvos károsodott pajzsmirigyműködést gyanít, meg fogja határozni a pajzsmirigyhormonokat a vérben. Hasonlóképpen, ha a nemi mirigyek vagy a mellékvesekéreg alulműködésének gyanúja merül fel, a megfelelő hormonokat is megmérik.

Genetikai teszt

• HFE mutáció mindkét génkópián: A betegek a génmutáció homozigóta hordozói. A hemochromatosis diagnózisa így megerősítést nyer, így a májból szövetminta eltávolítása (májbiopszia) mellőzhető.
• HFE mutáció csak egy génkópián: A betegek heterozigóta hordozók és általában egészségesek. Azonban rendszeresen ellenőrizniük kell őket. Ha hemochromatosis vagy májkárosodás tünetei jelentkeznek, májbiopszia vagy további genetikai vizsgálat javasolt. Ha a biopszia vasraktározási betegségre utal, akkor a vasanyagcsere egyéb ismert mutációi is kereshetők (pl. más típusú genetikai hemokromatózis).

A hemochromatosis genetikai formáinál a családtagokat is hemochromatosisra kell szűrni.

Májvizsgálatok

A máj vastartalma a máj vaskoncentrációjában vagy a máj vas indexében fejezhető ki. Ez utóbbit úgy kapjuk meg, hogy a máj vaskoncentrációját elosztjuk a beteg életkorával.

Ma a biopsziát felválthatják a modern technikai eljárások, amelyek nem igényelnek szöveteltávolítást. Ezek tartalmazzák:

• Májszuszceptometria: ez a vizsgálati módszer kihasználja a vas mágneses tulajdonságait. Az eljárás azonban nagyon drága, és ritkán használják.
• A máj mágneses rezonancia képalkotása (MRI): Az MRI (más néven mágneses rezonancia képalkotás) a máj vastartalmának becslésére is használható, de csak a betegség késői szakaszában.

A szívműködés és a vas

A szívizom károsodása és a szívritmuszavarok, amelyek szívelégtelenséghez vezethetnek, a hemochromatosis lehetséges halálozási okai. Ezért a szívműködést szív ultrahanggal (echokardiográfiával) és a szív elektromos aktivitásának mérésével (EKG) kell ellenőrizni. Az MRI lehetővé teszi az orvos számára a vastartalom (szívvas) és a szív állapotának felmérését.

Hemochromatosis: kezelés

A szervezetben lévő vasfelesleg veszélyessé válik, ha nem kezelik. Ezért a hemochromatosis terápia célja a szervezet vasterhelésének csökkentése és ezzel a hemochromatosis progressziójának megakadályozása. Erre a célra a következő terápiák állnak rendelkezésre:

• Vérvérzés vagy eritrocitaferézis
• Vas kelátképzők

Az adaptált étrend a vasfeleslegben is segíthet.

A hemochromatosis előrehaladott állapotában súlyos szervkárosodás is szükségessé teheti szervátültetést.

Vérömlesztő terápia

Tünetekkel járó hemochromatosis esetén körülbelül 10-30 gramm vas van a szervezetben. A vasraktárak normál szintre állításához (legfeljebb négy gramm vas) ezért 40-120 flebotómia szükséges egy-két év alatt:

• Kezdetben a phlebotomiákat hetente egyszer vagy kétszer végezzük. A ferritin és a vörösvérpigment (hemoglobin) vérkoncentrációját rendszeresen mérik a fejlődés nyomon követése érdekében. Az alacsony hemoglobin érték vérszegénységet jelez. Ebben az esetben a terápiát meg kell szakítani.
• Amikor a vér ferritinkoncentrációja normalizálódott, évente négy-hat flebotómia elegendő.

Ha egy genetikai hemochromatosisban szenvedő beteg családtagjainál emelkedett a ferritinszint, akkor megelőző phlebotomiás kezelésben részesülhetnek.

Eritrocitaferézis

Ezt az eljárást többek között a vörösvértest-hibák miatti vérszegénységben szenvedő betegeknél alkalmazzák. A flebotómiához képest az erythrocytapheresis több vörösvérsejt gyűjtését teszi lehetővé kezelési időpontonként, így a betegeknek ritkábban kell kezelésre jelentkezniük.

Vas kelátképzők

A hemochromatosis gyógyszeres terápiáját úgy tervezték, hogy fokozza a vas vizelettel és széklettel történő kiválasztását. Ezt úgynevezett kelátképző szerekkel vagy kelátképző szerekkel érik el. olyan anyagok, amelyek megkötik a vasat, majd kiürülnek vele. Korábban a deferoxamin hatóanyagot folyamatos infúzióban adták be. Ma a deferasirox hatóanyagot naponta tabletta formájában veszik be.

Fokozott kezelés

Ha a vaskelátképző terápia nem reagál megfelelően, súlyos szívkárosodás áll fenn, vagy egyéb okok miatt a vas gyors eliminációja szükséges, a gyógyszeres terápia fokozható. Az ilyen intenzív kezelést speciális központokban kell elvégezni. A kelátképző szereket ezután folyamatosan, 24 órán keresztül a bőr alá vagy a vénába adagoljuk. Ezen az úton hosszabb intenzív beadás is lehetséges.

Kockázatok és mellékhatások

A kelátképző szerekkel végzett kezelés előnyeit és kockázatait mindig gondosan mérlegelni kell. A hatóanyagok gyaníthatóan gátolják a gyermekek növekedését.

Felnőtteknél a gyomor-bélrendszeri panaszok, bőrkiütések és a vér májenzim-koncentrációjának emelkedése a vaskelátképzők tipikus mellékhatása. Belső fül- és látászavarok, láz, fejfájás és ízületi panaszok is előfordulhatnak.

A hemochromatosisban szenvedő terhes nőknek tanácsot kell kérniük a speciális központoktól.

Hemochromatosis: Diéta

A szigorú vasszegény étrendet nagyon nehéz betartani, és nem is túl hatékony. Emiatt nem javasolt specifikus hemochromatosis diéta.

Azonban tanácsos kerülni a vasban gazdag ételeket, például a belsőségeket. Azt is meg kell jegyezni, hogy a kávé és a tea csökkentheti a vas felszívódását, míg az alkoholfogyasztás révén több vas szívódik fel a bélben. A vörösborok vasban is gazdagok lehetnek. Ezért az érintett személyeknek a lehető legnagyobb mértékben kerülniük kell az alkoholt.

Vitamin-kiegészítők szedése nem javasolt.

A legjobb ital étkezés közben a fekete tea, amely csökkenti a vas felszívódását az élelmiszerekből.

Szervátültetés

Hemochromatosis: a betegség lefolyása és prognózisa

Ha a hemochromatosist korán észlelik és kezelik – még mielőtt késői szövődmények, például májcirrhosis, cardiomyopathia vagy diabetes mellitus jelentkeznének, az érintett egyének várható élettartama normális.

A prognózis lényegesen rosszabb, ha a hemochromatosist későn észlelik vagy nem kezelik. Ezenkívül, ha a vérszegénység gyakori vérátömlesztést tesz szükségessé, a vastúlterhelés gyorsabban fejlődhet. Leginkább a súlyos szívkárosodástól tartanak, amely (hirtelen) szívelégtelenséghez vezethet, ami halálhoz vezethet. Ezért elengedhetetlen a szervfunkciók, különösen a szív és a máj rendszeres ellenőrzése.