A terápia célja
Szőlőcukor
BG böjt / étkezés előtti | 90-130 mg / dl (5.0-7.2 mmol / l) |
BG 1-2 h étkezés után (étkezés után). | <180 mg / dl (<10 mmol / l) |
hbaxnumxc | <7.5% (legfeljebb 6%, ha nincs gyakori kockázat hipoglikémia/ hipoglikémia; a legtöbb irányelv egy hbaxnumxc 7.0% -nál alacsonyabb szint, amelyet 10 beteg közül még egy sem ér el hosszú távon; lát Cukorbetegség 1. típusú mellitus / következményes betegségek / prognosztikai tényezők a részletekért) Hipoglikémia akkor fordul elő, amikor a beteg túl sok injekciót ad be inzulin étkezés előtt, vagy túlbecsüli az éjszakai követelményeket. |
egyéb jellemzők
Vizsgált paraméter | Állami | Terápiás cél |
Lipidek (vérzsírok) | Mikrovaszkuláris vagy makrovaszkuláris betegség nélküli betegek. |
|
Mikrovaszkuláris vagy makrovaszkuláris betegségben szenvedő betegek. |
|
|
1,000 mg / dl-nél nagyobb trigliceridszintű betegek |
|
|
Vérnyomás | Arteriás hipertóniában / magas vérnyomásban szenvedő betegek |
|
Súly | BMI |
|
Terápiás ajánlások
Inzulinkezelés:
- Bázis-asszisztált orális terápia (BOT).
- alapvető inzulin orális antidiabetikus szerekkel kombinálva.
- Ha szükséges, a GLP-1 receptor agonisták.
- Kiegészítő inzulinkezelés étkezés előtt („étkezés után”) injekciók bazális inzulin (SIT) nélkül.
- Ha szükséges, tartson fenn orális antidiabetikus szereket
- Hagyományos inzulinkezelés (CT)
- Merev injekciós rend: igazgatás inzulinkeverék (általában 1/3 normál inzulin, 2/3 közbenső inzulin).
- 2x naponta (reggel, este) total az összes 2/3-a, 30 perccel reggeli előtt, ≈ 1/3, 30 perccel vacsora előtt
- Reggel: normál inzulin (amely reggelit takar), köztes inzulin (az alapszintű szükségletekhez + ebéd).
- Este: normál inzulin (vacsora), közbenső inzulin (alapvető szükségletek).
- Nincs rugalmasság
- Javallatok: idős és eltartott betegek (a topoor megfelelősége miatt).
- Intenzív hagyományos inzulinkezelés (ICT), első vonalbeli terápia.
- Bázis inzulinszint: az alapigény kielégítése hosszú hatású inzulin / köztes inzulin (adag egyedileg kerül meghatározásra; igazgatás késő este, esetleg még kora reggel).
- Étkezéssel kapcsolatos inzulinigény: étkezéshez igazított alteinsulin injekció (étvágytól, vér szőlőcukor, idő, fizikai megterhelés) jól képzett beteg által.
- Intenzív inzulinkezelés:
- Legalább 3 inzulin injekciók naponta.
- Csere a következőképpen:
- Bázis inzulinszint: bazális inzulinigény hosszú hatású bazális inzulinnal / késleltetett felszabadulású inzulinnal (1 x / nap).
- Étkezéssel kapcsolatos inzulinigény: étkezési (étkezéshez kapcsolódó) inzulinigény rövid hatású „bolus inzulinnal”
- Megvalósítás: inzulin fecskendővel, inzulin tollak vagy inzulinpumpák.
- Rugalmas inzulinadagok a helyzettől függően.
- Inzulinpumpa terápia (PT)
- Bázikus inzulinszint: folyamatos mennyiségű alte inzulin sc adagolása alapvető követelmény.
- Étkezéssel kapcsolatos inzulinigény: bolus altinsulin étkezéskor; állítsa be az adagot az aktuális vércukorszinthez és az étel energiatartalmához
- Javallatok: gyakori hipoglikémia (alacsony vér szőlőcukor), erősen ingadozó vércukorszint, rosszul állítható cukorbetegség mellitus alatt terhesség (terhességi cukorbetegség), tervezett terhesség 1-es típusú cukorbeteg nőknél.
- Közben van egy „zárt hurok” (zárt kör) szenzor alapú szőlőcukor mérés és inzulinpumpa. Itt, inzulinszállítás automatikusan vezérli a valós idejű glükózmérés („mesterséges hasnyálmirigy„/” Mesterséges hasnyálmirigy ”). A terápia minőségét többek között az„ időtartomány ”(TIR) alapján ítélik meg. Ez azt a hányadot jelzi a nap folyamán, amikor a glükózszint a kívánt 70-180 mg / dl tartományban van. A tanulmány eredményei a következők:
- A TIR-értékek a kiinduláskor átlagosan 61% (verum csoport) és 59% (kontroll csoport) voltak; A terápia után 6 hónappal az értékek átlagosan 10 százalékponttal 71% -ra emelkedtek a verum csoportban, és a kontroll csoportban nagyrészt változatlanok maradtak.
- Csökkentése hbaxnumxc (hosszú távú glükóz) és hiperglikémia és hipoglikémiás idők (hiperglikémia és hipoglikémia).
Az inzulinpumpa-kezelésben részesülő betegek halálozási kockázata alacsonyabb, mint azoknál a betegeknél, akik maguk adják be az injekciót
Betegajánlás
- Az injekció helyének rendszeres cseréje elkerüli a lipodystrophiát (zsír terjesztés rendellenesség; zsírzsugorodás).
Megjegyzés:
- Látens autoimmun betegek cukorbetegség felnőttkorban (LADA) nagyrészt úgy kezelnek, mint a 2-es típusú betegeknél diabetes mellitus, de általában korábban kell inzulin, mint a 2-es típusú cukorbetegek nélkül antitestek.
Fontos tények
- Napi inzulinigény kb. 0.5-1.0 NE / kg / meghal (inzulinhiány esetén átlagosan ~ 40 IE / d).
- 1 kenyér egység (BE) ≡ 12 g szénhidrátot tartalmazó élelmiszermennyiség; 1 BE ≡ 2 I: E: inzulin: 1 NE délben és 1.5 NE este. A szükséges inzulin mennyiségének kiszámítása = étkezésenkénti kenyér egység mennyisége szorozva az úgynevezett BE faktorral; BE faktor ≡ az inzulin mennyisége, amelyre a betegnek szüksége van egy kenyéregység lebontásához a vércukorszint emelkedése nélkül
- 1 NE normál inzulinszint csökken vér glükóz (Bz) ~ 30 mg% -kal.
- Dózis az inzulin mennyiségének beállítása: (a jelenlegi Bz mínusz cél (120 mg%)) elosztva 30-val, az eredmény szorozva szorzata (hányados: napi inzulinigény elosztva 40-vel).
- Figyelem: 1 ml normál inzulin ≡ 40 IE: / ml; inzulin a tollhoz: 100 II / ml!
Egyéb témák (lásd alább)
- Megjegyzések az inzulinról allergia (lásd alább).
- Terápiás ajánlások különböző helyzetekben (lásd alább).
- Megjegyzések a GLP-1 analógokkal (pl liraglutid) vagy SGLT-gátlók (például dapagliflozin és sotagliflozin) (lásd alább) [a jelenlegi kutatások beszámolói].
Hatóanyagok (fő indikáció)
Inzulin
Hatóanyag | A cselekvés kezdete | Maximális hatás | A fellépés időtartama | Jelzések | Különleges képességek |
Rövid hatású inzulinok | |||||
Normál inzulin (= régi inzulin) | 15 30-min | 1-3 h | 5-8 h | ICT, PT, iv terápia | <30 perc injekció-evés intervallum |
Inzulin analógok Lispro inzulin Aszpart inzulin Glulizin inzulin | 5 15-min | 1 h | 2-3 h | IKT | Nincs fröcskölő távolság |
Késleltetett felszabadulású inzulin | |||||
Köztes inzulin | 45 90-min | 4-10 h | Max. 24 óra | 2. típusú terápia | 30-60 perc permetezés-evés intervallum |
Hosszú távú inzulin | 2-4 h | 7-20 h | 28-36 h | IKT | 30-60 perc permetezés-evés intervallum |
Inzulin analógok Glargin inzulin Detemir inzulin | 2-4 h | 20 óra /> 24 óra | IKT |
30-60 perc injekció-evés intervallum
Alacsonyabb a hipoglikémia kockázata; jobb és alacsonyabb kockázatú metabolikus kontroll lehetséges |
|
Kombinált inzulinok | |||||
A normál és a késleltetett felszabadulású inzulin pontos összetételétől függően. | CT | <30 perc permetezés-evés intervallum |
Hatásmechanizmus
Az endogén inzulin hiányának pótlása:
- → glikogénszintézis, lipidszintézis, fehérje bioszintézis.
- → glikogenolízis ↓, glükoneogenezis ↓, proteinolízis ↓, lipolízis ↓
1-es típusú cukorbetegség kiegészítő terápiája
Inkretin utánzó szerek (GLP-1 receptor agonisták).
Hatóanyag | Különleges képességek |
Liraglutid |
Étkezéstől független szubkután. 2014-ben jóváhagyták a degludec inzulin fix kombinációját |
- Hatásmechanizmus: Az inkretin utánzó szerek fokozzák az inzulin szekrécióját; egyébként elősegítik a gyorsabb jóllakottságot.
- Mellékhatások: emésztőrendszeri (hányinger, hasmenés, hányás); hasi fájdalom, csökkent étvágy.
- Megjegyzés: Az inkretin utánzó liraglutid (az inkretin hormon analógja (GLP-1)) kimerítette a béta sejteket („kiégés„Béta-sejtek”) hosszú távon egy állatkísérletben.
- A testtömeg csökkenése; az 1-es típusú cukorbetegség kissé jobb megfelelő ellenőrzése; a kiegészítő terápia nem eredményezett további hipoglikémiát
Gliflozin (SGLT-2 inhibitorok; SGLT-2 blokkolók).
Hatóanyag | Különleges képességek |
Dapagliflozin | Betegek krónikus veseelégtelenség előnye jelentős. Súlyos májkárosodás esetén a terápiát 5 mg / nap dózissal kell elkezdeni, majd esetleg 10 mg-ra emelni. Az inzulinadagokat folyamatosan optimalizálni kell dapagliflozinnal! |
Sotagliflozin |
Kombinált SGLT1 és -2 inhibitor.
Közepes és súlyos májkárosodás esetén a sotagliflozin alkalmazása nem ajánlott. |
- Hatásmód: A szelektív gátlás nátrium-glükóz kotransporter 2 (SGLT-2) kb. 40-50% -kal → a vese glükóz gátlása abszorpció (glükózuria egészséges egyéneknél: 60-70 g / d; cukorbetegeknél 80-120 g / d) → vércukorszint-csökkentés (hbaxnumxc csökkentése), fogyás, vérnyomás csökkentés.
- Minél alacsonyabb a vesefunkció, annál kisebb az SGLT-2 inhibitorok hatása: vesefunkció-károsodás esetén nem javallt; 30-60 ml / perc GFR mellett csak 1% -os HbA0.4c-csökkenés várható
- Javallat: 1. típusú betegek, akiknek BMI-értéke ≥ 27
- Ellenjavallatok: A készítmény hatóanyagával szembeni túlérzékenység; graviditás (az állatkísérletek toxicitása miatt).
- Az SGLT-2 inhibitorok nem ajánlottak kötet hiány vagy vizelethajtó terápia.
- Mellékhatások: emésztőrendszeri (hányinger), húgyúti fertőzések, genitális fertőzések (vulvitis nőknél vulvovaginitis és férfiaknál balanitis), hát fájdalom, dysuria, polyuria, dyslipidaemia.
- A betegeknek meg kell mérniük saját ketonszintjüket
- Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala figyelmeztet a súlyos ketoacidózis lehetséges előfordulására az SGLT2-gátlókkal, például kanagliflozinnal, dapagliflozinnal és empagliflozinnal végzett kezelés során.
- AkdÄ Drug Safety Mail | 07-2017 |: A BfArM információja az SGLT-2 gátlókról: az alsó végtag amputációjának megnövekedett kockázata. Az Egyesült Államok élelmiszer- és gyógyszeripari terméke Adminisztráció (FDA) az antidiabetikus gyógyszer új értékelésében arra a következtetésre jutott, hogy az amputálás kezelés alatt kanagliflozin mégsem olyan magas, mint azt korábban gondolták.
- Dapagliflozin: a testsúly csökkenése; az 1. típusú cukorbetegség kissé jobb és megfelelőbb ellenőrzése; a betegeknél fokozott volt a diabéteszes ketoacidózis kockázata; a genitális fertőzések növekedése (már ismert az SGLT inhibitor terápiával II. típusú cukorbetegségben.
Terápia speciális helyzetekben
A fizikai aktivitás
Sport és nehéz fizikai munka vezet az izomsejtek fokozott glükózfelvételéhez, míg ez nagyrészt inzulinfüggetlen. Ezért az aktivitás intenzitásától függően az inzulinadagokat akár 50% -kal is csökkenteni kell a tervezett tevékenység előtt, vagy további 2-4 szénhidrát adagot (kenyér egységek; Lehet) kell fogyasztani. Ilyen aktivitás után a glükózfelvétel és égő az izmok órákig fenntarthatják az inzulintól, így az inzulin adag ki kell igazítani. A testmozgás okozta hiper- vagy hipoglikémia (magas és alacsony vércukorszint) elkerülése érdekében az 1. típusú cukorbetegeknek:
- Mérje meg a vércukorszintet edzés előtt, alatt és után.
- Késleltesse az edzés megkezdését, ha a vércukorszint 14 mmol / l (250 mg / dl) felett vagy 5.5 mmol / l (100 mg / dl) alatt van.
- Injektáljon olyan területre, amelyet nem terhel a fizikai aktivitás
- Ha szükséges, töltsön be további szénhidrátokat, ha az inzulin adagjának módosítása már nem lehetséges
Akut vagy krónikus fertőzések
Ezek a katabolikus állapot miatt növelik az inzulinigényt, ami így jelentősen bonyolítja a cukorbetegség kontrollját. Ilyen esetben az inzulinadagot fokozatosan kell emelni a vércukorszinttől függően, hogy a vércukorszintet legalább 8.3–11.1 mmol / l (150–200 mg / dl) tartományban tarthassa. Nem ritkán ehhez további 50-100% -os követelmény szükséges. A vércukorszint teljes normalizálása szinte soha nem sikerül, és ilyen helyzetben nem szükséges. A fertőzés alábbhagyásával az inzulin adagját ismét fokozatosan csökkenteni kell. Semmilyen körülmények között nem szabad azt a hibát elkövetni, hogy egyáltalán nem adják be az inzulint, ha a beteg a betegség miatt nem hajlandó enni. Ez egy gyakori hiba, amelyet a betegek és hozzátartozóik elkövetnek, és külön kell tanítani őket az edzéseken.
Inzulinallergia
- Az inzulinallergia-gyanú esetek 95% -ában egyetlen allergiás komponens sem okozza a tüneteket
- Intézkedések inzulin esetén allergia (módosítva: Jaquier et al. 2013).
- Súlyosság: enyhe
- Vizsgálatok: Hibás tűk kizárása; megerősítse az inzulinra adott választ.
- Intézkedések: szükség esetén cserélje ki a tűket és / vagy az inzulinkészítményeket; antihisztamin, ha szükséges.
- Súlyosság: mérsékelt
- Vizsgálatok (a fentiek mellett):
- Összes IgE
- Inzulin-specifikus IgE
- Latex-specifikus IgE
- Glükóz és C-peptid (ha szükséges).
- intézkedések:
- A nem szedés rendszeres használata antihisztaminok: loratadin, dezloratadin, cetirizin.
- Helyi szteroidok
- Inhalálható béta-agonisták hörgőgörcs ellen.
- Vizsgálatok (a fentiek mellett):
- Súlyosság: súlyos vagy tartós.
- Vizsgálatok (a fentiek mellett):
- Szúrás vagy intradermális bőr teszt.
- C1 inhibitor
- Kiegészítő tényezők
- A vírusos és bakteriális fertőzések kizárása csalánkiütés (májgyulladás B, CMV, EBV).
- Ha szükséges, bőrgyógyász / reumatológus / immunológus / konzultáljon.
- intézkedések:
- H1 és H2 antihisztaminok (loratadin + ranitidin).
- Szükség esetén az iv inzulint röviden
- Inzulinpumpa terápia hidrokortizonnal vagy anélkül.
- Túlérzékenység
- Szisztémás szteroidok; leukotrién receptor antagonista; omalizumab (anti-IgE monoklonális antitest); szisztémás immunszuppresszió.
- Hasnyálmirigy-transzplantáció
- Vizsgálatok (a fentiek mellett):
- Súlyosság: enyhe
Perioperatív ellátás
A cukorbetegek műtéti eljárásait szorosan meg kell tervezni összehangolás sebész, altatóorvos és belgyógyász. A következő megközelítés hatékonynak bizonyult az inzulint injekciós cukorbetegeknél:
- Műtét a lehető legkorábban a nap folyamán
- Vércukorszint ellenőrzése 1-2 óránként (cél: 6.7-11.1 mmol / l / 120-200 mg / dl)
- Szükség esetén glükóz infúzió / iv. Inzulin (a klinika belső sémájától függően).
- Szérum káliumkontroll
- A műtét után térjen vissza az eredeti kezelési rendhez, amint a beteg enni tud
Terhesség
Terhesség az 1. típusú cukorbeteg nők körültekintő tervezést és a terápiás intézkedések szigorú betartását igénylik. Fogamzóképes cukorbeteg nőknél törekedni kell a HbA1c normalizálására és az intenzívebb inzulinkezelésre. Különösen a fogantatáskor - lehetőleg a fogantatás előtt - és az első trimeszterben (a terhesség harmadik trimeszterében) az anyagcserét nagyon jól kell beállítani, különben a magzati rendellenességek kockázata négyszeres-tízszeresére nő!
A „hiperkoleszterinémia” terápiája másodlagos és elsődleges megelőzés céljából
A sztatin terápia javallata létezik (az American College of Cardiology és az American Heart Association irányelvei szerint; 2013. november) a következőkre:
- A szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegek ettől függetlenül LDL szinten.
- Azok az egyének, akiknek LDL-szintje ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
- 40-75 éves cukorbetegek
- Azok a betegek, akiknek 10 éves kardiovaszkuláris kockázata legalább 7.5% és LDL szintje legalább 170 mg / dl
Speciális terápiás intézkedések a cukorbetegség következményei esetén
Lásd az azonos nevű témakörök alatt:
- Cukorbeteg láb
- Diabéteszes nephropathia (vesebetegség)
- Diabetikus polyneuropathia (a perifériás betegség idegrendszer).
- Diabéteszes retinopathia (retina betegség)