1. típusú cukorbetegség: gyógyszeres terápia

A terápia célja

Szőlőcukor

BG böjt / étkezés előtti 90-130 mg / dl (5.0-7.2 mmol / l)
BG 1-2 h étkezés után (étkezés után). <180 mg / dl (<10 mmol / l)
hbaxnumxc <7.5% (legfeljebb 6%, ha nincs gyakori kockázat hipoglikémia/ hipoglikémia; a legtöbb irányelv egy hbaxnumxc 7.0% -nál alacsonyabb szint, amelyet 10 beteg közül még egy sem ér el hosszú távon; lát Cukorbetegség 1. típusú mellitus / következményes betegségek / prognosztikai tényezők a részletekért) Hipoglikémia akkor fordul elő, amikor a beteg túl sok injekciót ad be inzulin étkezés előtt, vagy túlbecsüli az éjszakai követelményeket.

egyéb jellemzők

Vizsgált paraméter Állami Terápiás cél
Lipidek (vérzsírok) Mikrovaszkuláris vagy makrovaszkuláris betegség nélküli betegek.
Mikrovaszkuláris vagy makrovaszkuláris betegségben szenvedő betegek.
1,000 mg / dl-nél nagyobb trigliceridszintű betegek
Vérnyomás Arteriás hipertóniában / magas vérnyomásban szenvedő betegek
  • <130 Hgmm / <80 Hgmm
Súly BMI
  • ≤ 25 kg / m2

Terápiás ajánlások

Inzulinkezelés:

  • Bázis-asszisztált orális terápia (BOT).
  • Kiegészítő inzulinkezelés étkezés előtt („étkezés után”) injekciók bazális inzulin (SIT) nélkül.
    • Ha szükséges, tartson fenn orális antidiabetikus szereket
  • Hagyományos inzulinkezelés (CT)
    • Merev injekciós rend: igazgatás inzulinkeverék (általában 1/3 normál inzulin, 2/3 közbenső inzulin).
    • 2x naponta (reggel, este) total az összes 2/3-a, 30 perccel reggeli előtt, ≈ 1/3, 30 perccel vacsora előtt
      • Reggel: normál inzulin (amely reggelit takar), köztes inzulin (az alapszintű szükségletekhez + ebéd).
      • Este: normál inzulin (vacsora), közbenső inzulin (alapvető szükségletek).
    • Nincs rugalmasság
    • Javallatok: idős és eltartott betegek (a topoor megfelelősége miatt).
  • Intenzív hagyományos inzulinkezelés (ICT), első vonalbeli terápia.
    • Bázis inzulinszint: az alapigény kielégítése hosszú hatású inzulin / köztes inzulin (adag egyedileg kerül meghatározásra; igazgatás késő este, esetleg még kora reggel).
    • Étkezéssel kapcsolatos inzulinigény: étkezéshez igazított alteinsulin injekció (étvágytól, vér szőlőcukor, idő, fizikai megterhelés) jól képzett beteg által.
  • Intenzív inzulinkezelés:
    • Legalább 3 inzulin injekciók naponta.
    • Csere a következőképpen:
      • Bázis inzulinszint: bazális inzulinigény hosszú hatású bazális inzulinnal / késleltetett felszabadulású inzulinnal (1 x / nap).
      • Étkezéssel kapcsolatos inzulinigény: étkezési (étkezéshez kapcsolódó) inzulinigény rövid hatású „bolus inzulinnal”
    • Megvalósítás: inzulin fecskendővel, inzulin tollak vagy inzulinpumpák.
    • Rugalmas inzulinadagok a helyzettől függően.
  • Inzulinpumpa terápia (PT)
    • Bázikus inzulinszint: folyamatos mennyiségű alte inzulin sc adagolása alapvető követelmény.
    • Étkezéssel kapcsolatos inzulinigény: bolus altinsulin étkezéskor; állítsa be az adagot az aktuális vércukorszinthez és az étel energiatartalmához
    • Javallatok: gyakori hipoglikémia (alacsony vér szőlőcukor), erősen ingadozó vércukorszint, rosszul állítható cukorbetegség mellitus alatt terhesség (terhességi cukorbetegség), tervezett terhesség 1-es típusú cukorbeteg nőknél.
    • Közben van egy „zárt hurok” (zárt kör) szenzor alapú szőlőcukor mérés és inzulinpumpa. Itt, inzulinszállítás automatikusan vezérli a valós idejű glükózmérés („mesterséges hasnyálmirigy„/” Mesterséges hasnyálmirigy ”). A terápia minőségét többek között az„ időtartomány ”(TIR) ​​alapján ítélik meg. Ez azt a hányadot jelzi a nap folyamán, amikor a glükózszint a kívánt 70-180 mg / dl tartományban van. A tanulmány eredményei a következők:
      • A TIR-értékek a kiinduláskor átlagosan 61% (verum csoport) és 59% (kontroll csoport) voltak; A terápia után 6 hónappal az értékek átlagosan 10 százalékponttal 71% -ra emelkedtek a verum csoportban, és a kontroll csoportban nagyrészt változatlanok maradtak.
      • Csökkentése hbaxnumxc (hosszú távú glükóz) és hiperglikémia és hipoglikémiás idők (hiperglikémia és hipoglikémia).

    Az inzulinpumpa-kezelésben részesülő betegek halálozási kockázata alacsonyabb, mint azoknál a betegeknél, akik maguk adják be az injekciót

Betegajánlás

  • Az injekció helyének rendszeres cseréje elkerüli a lipodystrophiát (zsír terjesztés rendellenesség; zsírzsugorodás).

Megjegyzés:

  • Látens autoimmun betegek cukorbetegség felnőttkorban (LADA) nagyrészt úgy kezelnek, mint a 2-es típusú betegeknél diabetes mellitus, de általában korábban kell inzulin, mint a 2-es típusú cukorbetegek nélkül antitestek.

Fontos tények

  • Napi inzulinigény kb. 0.5-1.0 NE / kg / meghal (inzulinhiány esetén átlagosan ~ 40 IE / d).
  • 1 kenyér egység (BE) ≡ 12 g szénhidrátot tartalmazó élelmiszermennyiség; 1 BE ≡ 2 I: E: inzulin: 1 NE délben és 1.5 NE este. A szükséges inzulin mennyiségének kiszámítása = étkezésenkénti kenyér egység mennyisége szorozva az úgynevezett BE faktorral; BE faktor ≡ az inzulin mennyisége, amelyre a betegnek szüksége van egy kenyéregység lebontásához a vércukorszint emelkedése nélkül
  • 1 NE normál inzulinszint csökken vér glükóz (Bz) ~ 30 mg% -kal.
  • Dózis az inzulin mennyiségének beállítása: (a jelenlegi Bz mínusz cél (120 mg%)) elosztva 30-val, az eredmény szorozva szorzata (hányados: napi inzulinigény elosztva 40-vel).
  • Figyelem: 1 ml normál inzulin ≡ 40 IE: / ml; inzulin a tollhoz: 100 II / ml!

Egyéb témák (lásd alább)

  • Megjegyzések az inzulinról allergia (lásd alább).
  • Terápiás ajánlások különböző helyzetekben (lásd alább).
  • Megjegyzések a GLP-1 analógokkal (pl liraglutid) vagy SGLT-gátlók (például dapagliflozin és sotagliflozin) (lásd alább) [a jelenlegi kutatások beszámolói].

Hatóanyagok (fő indikáció)

Inzulin

Hatóanyag A cselekvés kezdete Maximális hatás A fellépés időtartama Jelzések Különleges képességek
Rövid hatású inzulinok
Normál inzulin (= régi inzulin) 15 30-min 1-3 h 5-8 h ICT, PT, iv terápia <30 perc injekció-evés intervallum
Inzulin analógok Lispro inzulin Aszpart inzulin Glulizin inzulin 5 15-min 1 h 2-3 h IKT Nincs fröcskölő távolság
Késleltetett felszabadulású inzulin
Köztes inzulin 45 90-min 4-10 h Max. 24 óra 2. típusú terápia 30-60 perc permetezés-evés intervallum
Hosszú távú inzulin 2-4 h 7-20 h 28-36 h IKT 30-60 perc permetezés-evés intervallum
Inzulin analógok Glargin inzulin Detemir inzulin 2-4 h 20 óra /> 24 óra IKT 30-60 perc injekció-evés intervallum

Alacsonyabb a hipoglikémia kockázata; jobb és alacsonyabb kockázatú metabolikus kontroll lehetséges

Kombinált inzulinok
A normál és a késleltetett felszabadulású inzulin pontos összetételétől függően. CT <30 perc permetezés-evés intervallum

Hatásmechanizmus

Az endogén inzulin hiányának pótlása:

  • → glikogénszintézis, lipidszintézis, fehérje bioszintézis.
  • → glikogenolízis ↓, glükoneogenezis ↓, proteinolízis ↓, lipolízis ↓

1-es típusú cukorbetegség kiegészítő terápiája

Inkretin utánzó szerek (GLP-1 receptor agonisták).

Hatóanyag Különleges képességek
Liraglutid Étkezéstől független szubkután.

2014-ben jóváhagyták a degludec inzulin fix kombinációját

  • Hatásmechanizmus: Az inkretin utánzó szerek fokozzák az inzulin szekrécióját; egyébként elősegítik a gyorsabb jóllakottságot.
  • Mellékhatások: emésztőrendszeri (hányinger, hasmenés, hányás); hasi fájdalom, csökkent étvágy.
  • Megjegyzés: Az inkretin utánzó liraglutid (az inkretin hormon analógja (GLP-1)) kimerítette a béta sejteket („kiégés„Béta-sejtek”) hosszú távon egy állatkísérletben.
  • A testtömeg csökkenése; az 1-es típusú cukorbetegség kissé jobb megfelelő ellenőrzése; a kiegészítő terápia nem eredményezett további hipoglikémiát

Gliflozin (SGLT-2 inhibitorok; SGLT-2 blokkolók).

Hatóanyag Különleges képességek
Dapagliflozin Betegek krónikus veseelégtelenség előnye jelentős. Súlyos májkárosodás esetén a terápiát 5 mg / nap dózissal kell elkezdeni, majd esetleg 10 mg-ra emelni. Az inzulinadagokat folyamatosan optimalizálni kell dapagliflozinnal!
Sotagliflozin Kombinált SGLT1 és -2 inhibitor.

Közepes és súlyos májkárosodás esetén a sotagliflozin alkalmazása nem ajánlott.

  • Hatásmód: A szelektív gátlás nátrium-glükóz kotransporter 2 (SGLT-2) kb. 40-50% -kal → a vese glükóz gátlása abszorpció (glükózuria egészséges egyéneknél: 60-70 g / d; cukorbetegeknél 80-120 g / d) → vércukorszint-csökkentés (hbaxnumxc csökkentése), fogyás, vérnyomás csökkentés.
  • Minél alacsonyabb a vesefunkció, annál kisebb az SGLT-2 inhibitorok hatása: vesefunkció-károsodás esetén nem javallt; 30-60 ml / perc GFR mellett csak 1% -os HbA0.4c-csökkenés várható
  • Javallat: 1. típusú betegek, akiknek BMI-értéke ≥ 27
  • Ellenjavallatok: A készítmény hatóanyagával szembeni túlérzékenység; graviditás (az állatkísérletek toxicitása miatt).
  • Az SGLT-2 inhibitorok nem ajánlottak kötet hiány vagy vizelethajtó terápia.
  • Mellékhatások: emésztőrendszeri (hányinger), húgyúti fertőzések, genitális fertőzések (vulvitis nőknél vulvovaginitis és férfiaknál balanitis), hát fájdalom, dysuria, polyuria, dyslipidaemia.
  • A betegeknek meg kell mérniük saját ketonszintjüket
  • Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala figyelmeztet a súlyos ketoacidózis lehetséges előfordulására az SGLT2-gátlókkal, például kanagliflozinnal, dapagliflozinnal és empagliflozinnal végzett kezelés során.
  • AkdÄ Drug Safety Mail | 07-2017 |: A BfArM információja az SGLT-2 gátlókról: az alsó végtag amputációjának megnövekedett kockázata. Az Egyesült Államok élelmiszer- és gyógyszeripari terméke Adminisztráció (FDA) az antidiabetikus gyógyszer új értékelésében arra a következtetésre jutott, hogy az amputálás kezelés alatt kanagliflozin mégsem olyan magas, mint azt korábban gondolták.
  • Dapagliflozin: a testsúly csökkenése; az 1. típusú cukorbetegség kissé jobb és megfelelőbb ellenőrzése; a betegeknél fokozott volt a diabéteszes ketoacidózis kockázata; a genitális fertőzések növekedése (már ismert az SGLT inhibitor terápiával II. típusú cukorbetegségben.

Terápia speciális helyzetekben

A fizikai aktivitás

Sport és nehéz fizikai munka vezet az izomsejtek fokozott glükózfelvételéhez, míg ez nagyrészt inzulinfüggetlen. Ezért az aktivitás intenzitásától függően az inzulinadagokat akár 50% -kal is csökkenteni kell a tervezett tevékenység előtt, vagy további 2-4 szénhidrát adagot (kenyér egységek; Lehet) kell fogyasztani. Ilyen aktivitás után a glükózfelvétel és égő az izmok órákig fenntarthatják az inzulintól, így az inzulin adag ki kell igazítani. A testmozgás okozta hiper- vagy hipoglikémia (magas és alacsony vércukorszint) elkerülése érdekében az 1. típusú cukorbetegeknek:

  • Mérje meg a vércukorszintet edzés előtt, alatt és után.
  • Késleltesse az edzés megkezdését, ha a vércukorszint 14 mmol / l (250 mg / dl) felett vagy 5.5 mmol / l (100 mg / dl) alatt van.
  • Injektáljon olyan területre, amelyet nem terhel a fizikai aktivitás
  • Ha szükséges, töltsön be további szénhidrátokat, ha az inzulin adagjának módosítása már nem lehetséges

Akut vagy krónikus fertőzések

Ezek a katabolikus állapot miatt növelik az inzulinigényt, ami így jelentősen bonyolítja a cukorbetegség kontrollját. Ilyen esetben az inzulinadagot fokozatosan kell emelni a vércukorszinttől függően, hogy a vércukorszintet legalább 8.3–11.1 mmol / l (150–200 mg / dl) tartományban tarthassa. Nem ritkán ehhez további 50-100% -os követelmény szükséges. A vércukorszint teljes normalizálása szinte soha nem sikerül, és ilyen helyzetben nem szükséges. A fertőzés alábbhagyásával az inzulin adagját ismét fokozatosan csökkenteni kell. Semmilyen körülmények között nem szabad azt a hibát elkövetni, hogy egyáltalán nem adják be az inzulint, ha a beteg a betegség miatt nem hajlandó enni. Ez egy gyakori hiba, amelyet a betegek és hozzátartozóik elkövetnek, és külön kell tanítani őket az edzéseken.

Inzulinallergia

  • Az inzulinallergia-gyanú esetek 95% -ában egyetlen allergiás komponens sem okozza a tüneteket
  • Intézkedések inzulin esetén allergia (módosítva: Jaquier et al. 2013).
    • Súlyosság: enyhe
      • Vizsgálatok: Hibás tűk kizárása; megerősítse az inzulinra adott választ.
      • Intézkedések: szükség esetén cserélje ki a tűket és / vagy az inzulinkészítményeket; antihisztamin, ha szükséges.
    • Súlyosság: mérsékelt
      • Vizsgálatok (a fentiek mellett):
        • Összes IgE
        • Inzulin-specifikus IgE
        • Latex-specifikus IgE
        • Glükóz és C-peptid (ha szükséges).
      • intézkedések:
    • Súlyosság: súlyos vagy tartós.
      • Vizsgálatok (a fentiek mellett):
        • Szúrás vagy intradermális bőr teszt.
        • C1 inhibitor
        • Kiegészítő tényezők
        • A vírusos és bakteriális fertőzések kizárása csalánkiütés (májgyulladás B, CMV, EBV).
        • Ha szükséges, bőrgyógyász / reumatológus / immunológus / konzultáljon.
      • intézkedések:
        • H1 és H2 antihisztaminok (loratadin + ranitidin).
        • Szükség esetén az iv inzulint röviden
        • Inzulinpumpa terápia hidrokortizonnal vagy anélkül.
        • Túlérzékenység
        • Szisztémás szteroidok; leukotrién receptor antagonista; omalizumab (anti-IgE monoklonális antitest); szisztémás immunszuppresszió.
        • Hasnyálmirigy-transzplantáció

Perioperatív ellátás

A cukorbetegek műtéti eljárásait szorosan meg kell tervezni összehangolás sebész, altatóorvos és belgyógyász. A következő megközelítés hatékonynak bizonyult az inzulint injekciós cukorbetegeknél:

  • Műtét a lehető legkorábban a nap folyamán
  • Vércukorszint ellenőrzése 1-2 óránként (cél: 6.7-11.1 mmol / l / 120-200 mg / dl)
  • Szükség esetén glükóz infúzió / iv. Inzulin (a klinika belső sémájától függően).
  • Szérum káliumkontroll
  • A műtét után térjen vissza az eredeti kezelési rendhez, amint a beteg enni tud

Terhesség

Terhesség az 1. típusú cukorbeteg nők körültekintő tervezést és a terápiás intézkedések szigorú betartását igénylik. Fogamzóképes cukorbeteg nőknél törekedni kell a HbA1c normalizálására és az intenzívebb inzulinkezelésre. Különösen a fogantatáskor - lehetőleg a fogantatás előtt - és az első trimeszterben (a terhesség harmadik trimeszterében) az anyagcserét nagyon jól kell beállítani, különben a magzati rendellenességek kockázata négyszeres-tízszeresére nő!

A „hiperkoleszterinémia” terápiája másodlagos és elsődleges megelőzés céljából

A sztatin terápia javallata létezik (az American College of Cardiology és az American Heart Association irányelvei szerint; 2013. november) a következőkre:

  • A szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegek ettől függetlenül LDL szinten.
  • Azok az egyének, akiknek LDL-szintje ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • 40-75 éves cukorbetegek
  • Azok a betegek, akiknek 10 éves kardiovaszkuláris kockázata legalább 7.5% és LDL szintje legalább 170 mg / dl

Speciális terápiás intézkedések a cukorbetegség következményei esetén

Lásd az azonos nevű témakörök alatt: